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医疗保险现主要由公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险三项保险制度组成。

1. 公费医疗

公费医疗制度根据国家的有关法规建立，1952年起在全国实施。国家机关、事业单位、社会团体的职工及大专院校的在校学生享受公费医疗待遇。享受公费医疗待遇人员的门诊、住院医疗费用，除个人按规定自负部分外，其余的由公费医疗经费支付。公费医疗经费来源于政府财政预算。

2. 劳保医疗

劳保医疗制度根据国家的有关法规建立，1951年起在全国实施。国有所有制企业的职工享受劳保医疗待遇。享受劳保医疗待遇人员的门诊、住院医疗费用，除个人按规定自负部分外，其余的由劳保医疗经费支付。劳保医疗经费主要来源于企业的福利基金。

3. 社会医疗保险

社会医疗保险制度是在改革公费医疗、劳保医疗制度的基础上建立的。1996年至1997年，分别实施了住院医疗保险和门诊急诊部分项目医疗保险。到1997年底，参加社会医疗保险的企业和事业单位达21000户，被保险的职工人数为489万人，其中退休人员为157万。

4. 发展趋势

医疗保险的发展趋势，是建立以职工社会医疗保险为主体，附加保险和医疗救济为补充的，覆盖全体城镇职工的医疗保障体系。形成与社会主义市场经济体制相适应的，保障主体多元化(国家、社会、单位、个人)、资金来源多渠道、保障方式多层次的医疗保障新格局。

1995年，全国医疗保险制度改革率先在镇江、九江市两市进行试点。国务院于1998年下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，医疗保险制度改革开始在全国范围内轰轰烈烈地开展起来。

改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业、个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。

城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

适应社会经济发展的需要，为将更多的人纳入到基本医疗保险制度中来，劳动保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于今年5月份出台了《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。

从1994年我国在江苏省镇江市和江西省九江市开始的医疗保障制度改革试点，到现在已经超过10年了；全国范围内的的医保改革启动至今，也经过了5年的历程，我国的医疗改革已经取得了重要的进展，初步建立起了新型的医疗保障体系构架，确立了新型的医疗保险制度模式。可是前不久，国务院发展研究中心社会发展研究部的研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，提出了“中国的医疗改革基本不成功”的观点，其中就包括了医保制度的改革。这使得业内外人士不得不重新审视这么多年来所进行的医疗保障制度改革。

令人困惑的医保制度改革

研究报告说的不无道理。主流舆论一直在告诫大家，这些都是“前进中的问题”，要靠“进一步深化改革”来解决。但是，人民群众的感受却是“改革”越深化，带来的问题越多。

于是，近来一些业内外人士把目光重新转向计划经济时代我国的医疗制度。有人发出这样的感慨：那时候，中国那么穷，还有“三大医疗保障体系”，即事业单位的公费医疗、企业的劳保医疗和农村的合作医疗。现在，改革开放都已经27年了，我国的经济飞速发展，综合国力与计划经济时代相比，非同日可语，可为什么广大的工人、农民却反而看不起病了呢？近来已经有专家总结出了计划经济时代中国医疗卫生事业发展的“三大基本经验”：其一，医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理；其二，卫生工作的干预重点选择合理；其三，形成了广覆盖的医疗费用保障机制。同时还下了这样的结论：计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用。

也有专家对当前我国的医疗卫生体制作了分析评价：改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。其理由基于两点：医疗卫生体制改革的基本走向是商业化、市场化；由此带来的消极后果表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

当然，也有人持有不同意见，认为计划经济时代的医疗保障是“低水平”的，是“不值一提”的，根本不能望以CT、核磁共振为标志的现代化医疗装备，和林林总总进口药品等今日大医院豪华之项背。但是，有一点是能够引起人们共识的：最广大底层人民群众所关心的，不是医院是否豪华，设备是否先进，药物是否进口，而是有没有起码的卫生保障。

2004年12月2日，卫生部公布了《第三次国家卫生服务调查主要结果》，调查结果显示：我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育开支后的第三大消费。本次调查发现，由于经济困难和就医不便，我国有48.9%的居民生病不去看医生，而经医生诊断该住院治疗却未住院的也达29.6%。

问题何在？

进入20世纪90年代以后，随着我国计划经济体制向社会主义市场经济体制的转轨，原有的医保制度内在缺陷日益暴露出来：第一，享受医疗保障的人群范围狭窄。传统的医保制度只适用于机关事业单位的工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者如私营企业职工、外企职工和个体经营者及其雇员没有基本医疗保障。第二，医疗费完全由国家与企业包揽，而医疗开支不断增加，加重了企业和国家的负担。第三，医保费用管理缺乏科学有效的办法，造成医疗费用浪费现象严重。这就是我国医疗保障制度改革的“三大动因”。

有专家评论，我国的医保改革已经基本上实现了体制转轨和机制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争，费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险为补充，以社会救助为底线的多层次医疗保障体系基本框架。然而令人始料未及的是，试图革除原有医保体制弊端为动因的医疗保障制度改革，历经5年后（从两江试点算起应有10年），竟然出现了更多的问题：

其一，社会医疗保险覆盖范围狭窄。这本是改革要革除的弊端之一，但从总量上看，目前的医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口的42%，在三大保险中是参保率最低的。从结构上看，基本医疗保险覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型的职工，非正式就业人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及广大的农民群众，都没有被制度所覆盖。

其二，多层次的医疗保障体系尚未真正形成。一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会救助医疗、农村合作医疗制度和社区医疗服务还没有得到有效的落实。

其三，医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。在计划经济体制下，医院的基本经费来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院补偿政策发生了变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院在药品中获得一定的差价作为补偿。这就是“以药养医”的由来，也是“看病贵”的重要原因之一。另外，药品生产和流通领域普遍存在的药品虚高定价，也严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度形成了严重的冲击。基本医保基金除了要面临人口老龄化、疾病谱改变和医疗技术提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革不配套所带来的考验。许多地区都不同程度地出现了医疗统筹基金入不敷出的局面。

其四，政府对医疗资源投入不足。改革以来，政府投入到医疗卫生事业的资金比重呈逐年下降的趋势，同时个人支出增长迅速。国家医疗卫生资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。目前我国基本医疗保险的筹资比例总体上是：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例各省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀，对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成了一笔“隐形债务”。这笔债务要靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。其结果使医保金基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。医保基金筹集的有限性和医疗需求的无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医疗卫生事业投入不足的背景下更为突出。

今后之路怎么走？

回顾历史，中国的公共卫生和医疗保障事业曾经有过辉煌的时期。在那些年里，以国家（政府）为主导的制度得到了充分的实施。从城市到农村，建立了一个在当时世界上较为先进的医疗体系。特别是当时我国农村的医疗保障模式，更是在解决农民实际问题方面得到了世界各国广泛的认定。从历史经验中，我们是否可以这样认为：在医疗保障体系的改革中，适当借鉴我国传统体制的合理成分，结合转轨时期的社会条件，创立一种以政府为主导，调动社会各方面积极因素的新型社会医疗保障的制度体系，也许是今后医保制度改革要走的一条符合实际之路。

一、总体思路

总体思路是建立多层次的医疗保障体系。尽管由于社会经济发展战略和生产力水平的制约，目前我国医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。

职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，其目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。但目前在我国不少企业由于经营困难，缴不起医保费用，致使这些企业难以被基本医疗保险制度所覆盖。因此完善基本医疗保险制度的重要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。

要加快补充医疗保险制度的建设，使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险有多种形式，利用市场优势的商业保险应是比较好的选择。

近年来出现了灵活就业人群，而且这一人群今后还会扩大。政府应因势利导，针对灵活就业这种就业的新形式，建立特殊医疗报帐制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。

医疗救治制度也很重要。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到享有健康的权利。

今年，党中央、国务院提出了“以工促农、以城带乡”的指导方针，以政府为主导的新型农村合作医疗是农村居民健康保障的重要途径，从制度上保证了农民对公共卫生产品的获得。要让这个制度顺利推进，应当在制度上考虑城乡统筹的问题。应积极探索新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度的并轨与集中管理，实行统一管理机制、统一经费管理、统一运作模式（在筹资渠道、报销比例方面允许有差异），从而建立起一个突破地域界限、打破农村和城镇居民身份、覆盖全民的医疗保障体系。

总之，我国医疗保障体系应该是：由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体医疗救助和农村新型合作医疗制度所构成的符合中国国情、具有中国特色的医疗保障网络。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以公平地享受到基本的医疗服务和保障。

二、政策建议

（一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要体现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民新型合作医疗制度的投入。

对医院，政府应考虑增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的状况。在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都应当承担相应的责任。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保险制度，各级政府有责任投入资金。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网。对于农民合作医疗制度，各级政府也应该加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，关键问题是应切实履行职责。

（二）“四改联动”，创造医疗保障制度的良好环境

近几年来杭州市政府大力推行的医疗、医保、医药、救助“四改联动”，应当可以看作是社会医疗保障体系中的四个组成部分。只有“四改联动”，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。

首先，政府对公立医院或其他非营利性医疗机构正确定位，通过补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通领域环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。第四，对弱势群体实行医疗救助。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”的医疗制度改革目标。

（三）加快医疗保障制度的立法步伐，为制度的推行提供法律保障

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对城镇职工医疗保险的筹资，要以法律手段保证，强化企业和单位的基金征缴力度，保证基金的足额到位。

建议对新型农村合作医疗专门立法。虽然国家已把合作医疗写入了《农业法》，卫生部、财政部、农业部业联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，但实际操作难度很大。因此，必须加快新型农村合作医疗制度的立法工作，把政府举办的新型农村合作医疗纳入法制化轨道，从而将参加合作医疗作为公民履行法律义务的行为，牢固树立起新型农村合作医疗的法制观念，动员社会各方面力量支持和重视新型农村合作医疗，促进新型农村合作医疗的完善和巩固。

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以上内容参考 百度百科-浙江6加1

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